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顱內感染如何選用藥物？看這一篇就夠了

發布時間：2021-11-05

中樞神經系統（CNS）感染指各種病原體包括病毒、細菌、真菌、寄生蟲等侵犯中樞神經系統實質、腦膜、血管引起的急慢性疾病。CNS因存在血腦屏障，在治療感染時需要評估藥物能否通過血腦屏障。

本文通過總結美國霍普金斯抗感染藥物指南，整理出中樞神經系統感染性疾病的治療要點。

細菌性腦膜炎

要點：抗菌藥物治療應盡早開始，理想狀態是有腦膜炎證據后的 30 min 內；不要等待 CT 或者腰穿藥敏結果，如果腰穿需要推遲則開始治療并進行血培養；CNS 感染的抗菌藥物劑量需要大一些；根據病原學和已知的藥敏結果調整藥物。

腦膜炎經驗性治療：

疾病類型	病原體	優選藥物	青霉素過敏替代藥物
免疫缺陷者，﹤50歲	肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌、流感嗜血桿菌	萬古霉素+頭孢曲松	莫西沙星+萬古霉素
免疫缺陷者，﹥50歲	肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌、流感嗜血桿菌、李斯特菌、B族溶血性鏈球菌	萬古霉素+頭孢曲松+氨芐西林	莫西沙星+萬古霉素+ SMZ/TMP
免疫功能不全的	肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌、流感嗜血桿菌、李斯特菌、革蘭氏陰性菌	萬古霉素+頭孢吡肟+氨芐西林	萬古霉素+ SMZ/TMP +環丙沙星
神經外科術后、腦外傷	肺炎鏈球菌（腦脊液滲漏）、流感嗜血桿菌、金葡菌、革蘭氏陰性菌	萬古霉素+頭孢吡肟	萬古霉素+環丙沙星
腦脊液分流	金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、革蘭氏陰性菌（罕見）	萬古霉素+頭孢吡肟	萬古霉素+環丙沙星

腦膜炎病原特異性治療：

病原體	優選藥物	青霉素過敏替代藥物
青霉素 (MIC≤0.06μg/ml)或頭孢曲松 (MIC≤0.5 μg/ml)敏感肺炎鏈球菌	頭孢曲松或者青霉素	萬古霉素或莫西沙星或利奈唑胺
青霉素(MIC 0.1-1μg/ml)和頭孢曲松敏感(MIC﹤1μg/ml)的肺炎鏈球菌	頭孢曲松	莫西沙星或利奈唑胺
青霉素敏感（MIC﹥1μg/ml）和頭孢曲松敏感（MIC≥1μg/ml）的肺炎鏈球菌	頭孢曲松+萬古霉素+利福平	莫西沙星或利奈唑胺
青霉素敏感（MIC<0.1μg/ml）腦膜炎奈瑟菌	頭孢曲松或者青霉素
非產β內酰胺酶流感嗜血桿菌	氨芐西林或頭孢曲松	環丙沙星
產β內酰胺酶流感嗜血桿菌	頭孢曲松	環丙沙星
李斯特菌	氨芐西林±慶大霉素	SMZ/TMP
銅綠假單胞菌	美羅培南或頭孢吡肟	環丙沙星+氨曲南
克雷伯菌	頭孢曲松	氨曲南或SMZ/TMP或環丙沙星
腸桿菌屬	美羅培南	SMZ/TMP或環丙沙星
甲氧西林敏感金葡菌 (MSSA)	苯唑西林	萬古霉素
耐甲氧西林金葡菌(MRSA)）	萬古霉素
苯唑西林MIC≤0.25μg/ml的凝固酶陰性金葡菌	苯唑西林	萬古霉素
苯唑西林MIC>0.25μg/ml的凝固酶陰性金葡菌	萬古霉素
腸球菌	氨芐西林+慶大霉素	萬古霉素+慶大霉素
念珠菌屬	兩性霉素B
隱球菌	兩性霉素B+氟胞嘧啶

注：MIC，最低抑菌濃度。

地塞米松在腦膜炎使用要點：

1.懷疑肺炎球菌腦膜炎的成人患者建議使用地塞米松。

2.劑量為：0.15 mg/kg IV q 6 h 治療 2-4 天。首劑應在首次使用抗菌藥物前 10-20 min 或者伴隨抗菌藥物使用

3.已經開始抗菌藥物治療的患者不應當再給予地塞米松

4.不應為了使用地塞米松而延遲給予抗菌藥物

5.僅當腦脊液（CSF）為革蘭陽性雙球菌或者血/CSF 培養為肺炎鏈球菌時才需要持續給予地塞米松。

腦膜炎治療建議：

在腰椎穿刺前先做頭部 CT 的指征：

1. 有 CNS 疾病病史（占位性病變，腦血管意外）

2. 新發癲癇（≤ 1 周）

3. 視乳頭水腫

4. 意識改變

5. 局部神經系統障礙

6. 注意監測顱內壓

療程：

病原菌	建議療程（日）
流感嗜血桿菌	7-10
腦膜炎球菌	5-7
肺炎鏈球菌	體溫正常后10-14
李斯特菌	14-21
革蘭陰性菌	≥28
葡萄球菌	4-6周

病毒性腦炎

皰疹病毒（單純皰疹病毒 HSV、帶狀皰疹病毒 VZV）仍然是主要的腦炎病原。

CSF 的 PCR 可以快速診斷，具有較好的敏感性和特異性。

如果懷疑為腦炎該診斷盡早開始治療，因為不進行治療的死亡率高達 70% 以上。

治療建議：阿昔洛韋 10 mg/kg IV q8 h ，治療 14-21 天。

腦膿腫

經驗性治療需要在可疑的來源和潛在的條件下進行。治療需根據培養結果進行調整，即便培養結果為陰性也應始終考慮厭氧菌的可能。

腦膿腫經驗性治療：

來源	病原體	優選藥物	青霉素過敏替代藥物
未知	金葡菌、鏈球菌、革蘭陰性菌、厭氧菌	萬古霉素+頭孢曲松+甲硝唑	萬古霉素+環丙沙星+甲硝唑
鼻竇炎	鏈球菌（包括肺炎鏈球菌），厭氧菌	青霉素或頭孢曲松+甲硝唑，過敏的患者用萬古霉素聯合甲硝唑	萬古霉素+甲硝唑
慢性中耳炎	革蘭陰性菌、鏈球菌、厭氧菌	頭孢吡肟+甲硝唑	氨曲南+甲硝唑+萬古霉素
神經外科手術后	革蘭陰性菌、葡萄球菌	萬古霉素+頭孢吡肟	萬古霉素+環丙沙星
紫紺型心臟病	鏈球菌（特別是草綠色鏈球菌）	青霉素或頭孢曲松	萬古霉素

腦脊液分流后感染

腦脊液培養是診斷的核心，臨床癥狀可能很輕微且無特殊，CSF 生化指標和中性粒細胞可能正常。

經驗治療:萬古霉素+頭孢吡肟 2 g IV q8 h；青霉素過敏:萬古霉素+環丙沙星 400 mg IV q8 h。

移除污染的引流管或者間歇引流閥并且聯合靜脈使用恰當的藥物可以獲得較高的治愈率。

不移除污染的引流管會導致成功率下降。靜脈給予抗菌藥物是有爭議的，一般僅限于難治性病例或者無法移除引流管的患者，靜脈給藥僅在于試驗方案中。

CNS感染抗微生物藥物推薦成人劑量（腎功能正常）

1.抗菌藥物：

抗菌藥物	劑量	給藥間隔時間(h)	抗菌藥物	劑量	給藥間隔時間
阿米卡星	15mg/Kg	Q8h	甲硝唑	500mg/次	Q6h
氨芐西林	2g/次	Q6h	苯唑西林	2g/次	Q4h
氨曲南	2g/次	Q6h	青霉素	400U/次	Q4h
頭孢曲松	2g/次	Q12h	利福平	600mg/次	Q12-24h
頭孢吡肟	2g/次	Q8h	SMZ/TMP	10-20mg/kg	Q6-12h
環丙沙星	400mg/次	Q8h	慶大霉素	5mg/kg		Q8h
美羅培南	500mg/次	Q6h	萬古霉素	負荷劑量 25-35 mg/kg，然后 15-20 mg/kg q8-12 h（至少 1 g q12 h）。血藥濃度需達到 20 mg/ml

2.抗真菌藥物

兩性霉素：0.7-1 mg/kg IV q24 h；

兩性霉素脂質體：3-4 mg/kg IV q24 h（隱球菌腦膜炎）；5 mg/kg q24 h（念珠菌腦膜炎）；

氟康唑：800-1200 mg IV/PO q24 h（可分次給藥）；

氟胞嘧啶：25 mg/kg PO q6 h。

3.腦室內給藥：

阿米卡星：30 mg q24 h（有保留）；

慶大霉素：5 mg q24 h；

妥布霉素：5 mg q24 h；

萬古霉素：20 mg q24 h。

中樞神經系統感染時抗菌藥物的合理應用原則

1.腦脊液的培養和藥敏

藥敏試驗及經驗治療給予抗菌藥物前必須進行腦脊液涂片、腦脊液培養以及血培養，培養獲陽性結果后做藥敏試驗。盡早開始抗菌藥物的經驗治療。在獲知細菌培養和藥敏試驗結果后，根據經驗治療療效和藥敏試驗結果調整用藥.

2.抗菌藥物選擇

選用易透過血腦屏障的抗菌藥物，因其在腦脊液中藥物濃度高，對相應病原體可達到有效殺滅作用。

3.給藥方案的制訂

重癥患者、病原菌尚不明確的中樞神經系統感染，應采取聯合抗感染治療，一般用最大治療劑量靜脈給藥。根據抗菌藥物的藥動學 / 藥效學（PK/PD）特點制定給藥方案。盡量避免鞘內給藥，鞘內給藥常因藥物過量而導致驚厥、昏迷等不良反應。但在某些特殊情況下，藥物難以透過血腦屏障，腦膜有炎癥時仍達不到有效濃度，也可鞘內給藥 (如金黃色葡萄球菌腦膜炎、隱球菌腦膜炎和銅綠假單胞菌腦膜炎等)。操作時必須無菌操作，并正確掌握劑量。

4.注意治療療程

療程因不同病原菌而異。流行性腦脊髓膜炎的療程一般為 5-7d；肺炎鏈球菌腦膜炎在體溫恢復正常后繼續用藥 10-14 d；革蘭陰性菌腦膜炎療程至少 4 周；繼發于心內膜炎的鏈球菌屬和腸球菌屬腦膜炎療程需 4-6 周。

參考文獻：Johns Hopkins medicine. Antibiotic Guidelines 2015-2016

（來源：醫學界神經病學頻道）

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