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一、醫(yī)保飛檢下月實(shí)施這些大型醫(yī)院、藥品是檢查重點(diǎn)

8月-12月，國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)健委、國(guó)家中醫(yī)藥局開展的2023年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作正式實(shí)施。

本次飛行檢查的單位為醫(yī)?；鹩昧枯^大的城市（一般為地級(jí)市）中醫(yī)保基金支付排名靠前的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)中現(xiàn)場(chǎng)抽取2家醫(yī)院和1家藥店，連同市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同作為被檢單位。也可根據(jù)舉報(bào)線索、智能監(jiān)控疑點(diǎn)等直接確定被檢單位。原則上既往接受過(guò)國(guó)家飛行檢查的機(jī)構(gòu)，不再作為被檢單位。

今年醫(yī)保飛檢選定醫(yī)學(xué)影像檢查、臨床檢驗(yàn)、康復(fù)三個(gè)領(lǐng)域作為檢查重點(diǎn)，檢查范圍為2021年1月1日-2022年12月31日期間醫(yī)?；鹗褂煤凸芾砬闆r，必要時(shí)可追溯檢查以前年度或延伸檢查至2023年度。

醫(yī)?；鹬Ц杜琶壳暗臒o(wú)論是定點(diǎn)藥店還是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在當(dāng)?shù)氐囊?guī)模都不會(huì)小。

大型醫(yī)院是國(guó)家醫(yī)保飛行檢查的重點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其存在的問(wèn)題具有典型性。

根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布的《2022年度醫(yī)?；痫w行檢查情況公告》，去年共抽查了48家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中包括三級(jí)公立醫(yī)院40家。

具體來(lái)看各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保飛行檢查中被查到的多項(xiàng)典型問(wèn)題包括：

一直以來(lái)，上述問(wèn)題在不少醫(yī)療機(jī)構(gòu)中存在。

日前，國(guó)家醫(yī)保局、最高人民檢察院、公安部、財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)生健康委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開展醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作的通知》指出，整治重點(diǎn)主要聚焦三個(gè)方面：

一是聚焦骨科、血液凈化、心血管內(nèi)科、檢查、檢驗(yàn)、康復(fù)理療等重點(diǎn)領(lǐng)域。對(duì)骨科、血液凈化、心血管內(nèi)科領(lǐng)域，結(jié)合國(guó)家醫(yī)保局下發(fā)的骨科高值醫(yī)用耗材、冠狀動(dòng)脈介入治療、血液凈化專項(xiàng)檢查工作指南，開展打擊欺詐騙保工作；

二是聚焦重點(diǎn)藥品、耗材。運(yùn)用好現(xiàn)有的監(jiān)測(cè)大數(shù)據(jù)，對(duì)2022年醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用排名靠前重點(diǎn)藥品耗材的基金使用情況予以監(jiān)測(cè)，對(duì)其他出現(xiàn)異常增長(zhǎng)的藥品、耗材等，也要予以重點(diǎn)關(guān)注，分析其中可能存在的欺詐騙保行為，并予以嚴(yán)厲打擊；

三是聚焦虛假就醫(yī)、醫(yī)保藥品倒賣等重點(diǎn)行為。

2022年，國(guó)家醫(yī)保局共曝光了4期共53例騙保典型案例；2023年，截至目前，國(guó)家醫(yī)保局共曝光了4期40例騙保典型案例。

其中，2022年3月，江蘇省南通市南通江海大藥房連鎖有限公司存在串換藥品的違規(guī)行為，主要是空刷醫(yī)?？ㄌ崛‖F(xiàn)金、為非定點(diǎn)藥店代刷醫(yī)保卡、人證不符配藥及其他違反醫(yī)保規(guī)定的行為，涉及違規(guī)使用醫(yī)?；?3564.58元；2021年10月，江蘇省揚(yáng)州市醫(yī)保局在開展對(duì)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法違規(guī)收費(fèi)檢查中發(fā)現(xiàn)，江蘇省揚(yáng)州五臺(tái)山醫(yī)院涉嫌違規(guī)使用醫(yī)?；穑ǔt(yī)保限定支付范圍結(jié)算等違規(guī)行為，涉及違規(guī)使用醫(yī)?；?35.689616萬(wàn)元等。

10天后，聚焦大型醫(yī)院、重點(diǎn)領(lǐng)域（醫(yī)學(xué)影像檢查、臨床檢驗(yàn)、康復(fù)）的國(guó)家飛檢就要開始實(shí)施。

二、地方開啟醫(yī)保飛檢抽檢醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單公布

今年醫(yī)?；痫w行檢查內(nèi)容涉及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。分別是：

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查包括藥品、耗材集中帶量采購(gòu)執(zhí)行情況，全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼應(yīng)用情況以及醫(yī)?；鹗褂眠^(guò)程中涉及的醫(yī)療服務(wù)行為和收費(fèi)行為等；定點(diǎn)零售藥店檢查包括將醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜乃幤坊蚱渌唐反畵Q成醫(yī)保藥品，偽造、變?cè)灬t(yī)保藥品“進(jìn)、銷、存”票據(jù)和賬目等；醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)檢查包括DRG/DIP付費(fèi)方式下年度預(yù)算額度確定情況，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)日常核查落實(shí)情況等。

與以往不同的是，在今年國(guó)家醫(yī)保飛檢開始前，地方醫(yī)保飛檢啟動(dòng)，且不少地方已經(jīng)公布涉及的具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單。

四川

5月6日，“四川醫(yī)?！惫娞?hào)發(fā)布消息，四川省2023年度省級(jí)醫(yī)保基金飛行檢查正式啟動(dòng)，四川省對(duì)全省21個(gè)市州開展全覆蓋檢查。

四川遂寧被檢機(jī)構(gòu)名單：遂寧市中心醫(yī)院、蓬溪縣人民醫(yī)院、遂寧市第三人民醫(yī)院（遂寧市船山區(qū)人民醫(yī)院）被確定為被檢機(jī)構(gòu)，飛行檢查從7月3日開展至7月16日。

內(nèi)蒙古

內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)?；痫w檢已經(jīng)在自治區(qū)下多個(gè)市展開。

例如，通遼市飛檢圈定了6家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)；鄂爾多斯地區(qū)被檢機(jī)構(gòu)確定為：鄂爾多斯市中心醫(yī)院（康巴什部），準(zhǔn)格爾旗中心醫(yī)院，準(zhǔn)格爾旗中蒙醫(yī)院，鄂爾多斯市水之恩口腔醫(yī)院，內(nèi)蒙古東勝大藥店連鎖有限公司佳仁店，鄂爾多斯市福瑞堂有限責(zé)任公司；包頭地區(qū)被檢機(jī)構(gòu)確定為：包頭市中心醫(yī)院、內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院、國(guó)藥北方醫(yī)院、包頭鹿城消化病醫(yī)院、包頭市昆區(qū)神力大藥店、內(nèi)蒙古附屬新國(guó)藥有限公司；赤峰市確定醫(yī)?；痫w行檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)6家，其中公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)3家，民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1家，單體和聯(lián)體藥店各1家。

山東

6月5日，山東省醫(yī)保局、省財(cái)政廳、省衛(wèi)健委聯(lián)合啟動(dòng)2023年全省醫(yī)療保障基金飛行檢查。飛檢時(shí)間為6月至9月。

山東省每個(gè)市按照醫(yī)保基金使用量隨機(jī)抽取1家政府辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)、1家社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)和1家醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定為檢查對(duì)象，檢查2021年7月1日至2022年12月31日期間的醫(yī)療保障基金使用和收支管理情況。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以檢驗(yàn)檢查、康復(fù)理療、醫(yī)保限定支付范圍的重點(diǎn)藥品等為檢查重點(diǎn)；醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以協(xié)議管理、費(fèi)用監(jiān)控、基金撥付、待遇審核等為檢查重點(diǎn)，檢查醫(yī)?；鹗褂眠^(guò)程中的違法違規(guī)問(wèn)題。

除此之外，今年來(lái)，北京、浙江、廣東、安徽等地均通過(guò)啟動(dòng)會(huì)形成醫(yī)保監(jiān)管工作“全方位”和“高壓態(tài)勢(shì)”。例如，廣東通過(guò)公開曝光各類監(jiān)管對(duì)象欺詐騙保典型案例，提高曝光案例的數(shù)量和質(zhì)量，強(qiáng)化警示震懾；北京市區(qū)兩級(jí)醫(yī)保部門通過(guò)飛行檢查、專項(xiàng)檢查、交叉檢查等形式開展定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全覆蓋檢查。下一步將積極探索醫(yī)保大數(shù)據(jù)篩查分析，同時(shí)推進(jìn)信用體系建設(shè)，推進(jìn)建立守信激勵(lì)和失信懲戒制度等。

《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見》明確提出，要推進(jìn)飛行檢查常態(tài)化監(jiān)管，用好飛行檢查、專項(xiàng)整治、日常監(jiān)管等監(jiān)管手段，成體系地推進(jìn)基金監(jiān)管工作。創(chuàng)新監(jiān)管方式，強(qiáng)化智能監(jiān)控和大數(shù)據(jù)監(jiān)管應(yīng)用等。

目前，全國(guó)已有20多個(gè)省份發(fā)文上線招采子系統(tǒng)，其中大部分已經(jīng)完成對(duì)接工作，醫(yī)藥耗材掛網(wǎng)、采購(gòu)、結(jié)算等全流程管理將開啟，醫(yī)保基金的監(jiān)管也將逐漸透明化。

（來(lái)源：賽柏藍(lán)）