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1.1  一般資料

數據源于四川省成都市武侯區13家社區衛生服務中心的簽約服務平臺數據庫，該數據庫以患者身份證號為唯一識別碼匹配社區衛生服務中心的醫院信息系統及實驗室檢查系統，以獲取患者相關信息。數據庫中所有簽約糖尿病基礎服務包的患者均納入研究，包括有償簽約（C類包）患者和基礎簽約（A類包）患者。從建庫至2019年1月15日具有至少2次健康體檢數據的糖尿病患者中，抽取最后一次體檢數據中包括了低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）檢查結果的全部患者資料，提取信息包括患者基本信息、首次和末次健康體檢數據、患者在該區內社區衛生服務中心的歷史處方記錄。以患者首次體檢數據作為基線，末次體檢數據作為終點，最終納入研究對象5 265例；其中，末次體檢數據中同時具有收縮壓（SBP）/舒張壓（DBP）、糖化血紅蛋白（HbA1C）、LDL-C檢查結果的患者共1 308例。

1.2  糖尿病患者綜合達標的判定

單純血糖控制對患者帶來的獲益有限，《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》（以下簡稱指南）推薦對T2DM患者進行包括血壓和血脂在內的全面心血管風險評估并分層，并建議對具有心血管危險因素的患者采取降血糖、降血壓、調血脂（主要是降低LDL-C）及應用阿司匹林治療，以預防心血管疾病和糖尿病微血管病變的發生。根據指南推薦，本研究中從血脂、血糖和血壓3個維度出發進行評估，結合樣本數據，選擇HbA1C、LDL-C、SBP/DBP作為主要結局指標，T2DM患者綜合控制目標見表1，將HbA1C、LDL-C、SBP/DBP三項達標視為綜合達標。所納入的影響因素有患者的簽約管理信息、社會人口學特征、藥物使用信息及首次體檢的結果。

1.3  統計學處理

清理平臺數據庫提取信息，采用SPSS 25.0統計學軟件建立數據庫。以成組t檢驗或χ2檢驗比較首次與末次體檢結果。對簽約糖尿病患者綜合達標情況進行單因素分析，篩選出有統計學意義的因素，納入Logistic回歸中進行多因素分析，因變量均為是否綜合達標。

2  結果

2.1  患者健康體檢數據變化及綜合達標情況

結果見表2和表3。

2.2  影響家庭醫生服務效果的單因素分析

結果見表4。可見，合并高血壓、冠心病、腦卒中的患者其綜合達標率分別是未合并該疾病患者的0.726倍、0.551倍、0.464倍；所簽約社區屬于近城中心社區的患者，其綜合達標率是遠城中心社區的2.096倍；所簽約社區屬于先期試點社區的患者，其綜合達標率是其他社區的2.106倍；門診特殊病種（簡稱門特）患者的綜合達標率是其他患者的1.402倍；首次簽約的患者綜合達標率是非首次簽約患者的1.775倍；胰島素單用的患者其綜合達標率僅為采用其他藥物治療患者的0.651倍；胰島素與口服降糖藥聯用的患者，其綜合達標率僅為其他患者的0.578倍；使用1種降壓藥的患者其綜合達標率僅為不使用降壓藥患者的0.568倍；患者SBP每上升1個單位，其綜合達標率降低為原值的0.964倍；患者HbA1C值每增加1個單位，其綜合達標率降低為原值的0.714倍；患者空腹血糖（FBG）值每增加1個單位，其綜合達標率降低為原值的0.925倍；患者LDL-C值每增加1個單位，其綜合達標率降為原值的0.486倍；患者TC值每增加1個單位，其綜合達標率降低為原值的0.603倍。

2.3  影響家庭醫生服務效果的多因素分析

將以上單因素分析中篩選出的15項有統計學意義的因素，包括高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（簡稱冠心病）、腦卒中、社區地理位置、試點社區、是否門特、首次簽約、胰島素與口服降糖藥聯用、降壓藥聯用、SBP、HbA1C、FBG、LDL-C、TC，以及認為實踐中可能與因變量有關納入的因素“簽約C類包”，共16項因素納入Logistic回歸多因素分析，因變量為患者是否綜合達標，多因素分析結果見表5。結果顯示，與患者實現綜合達標有關的因素有試點社區、首次簽約、HbA1C值、LDL-C值和簽約C類包。簽約社區屬于先期試點社區患者的達標率是其他社區患者的11.803倍；首次簽約的患者達標率是非首次簽約患者的5.487倍；患者HbA1C值每增加1個單位，其達標率將降低為原值的0.673倍；患者的LDL-C值每增加1個單位，其達標率將降低為原值的0.403倍；簽約C包患者的綜合達標率是未簽約C包患者的3.148倍。其中，患者簽約社區是否屬于先期試點社區是實現綜合達標的最強影響因素。

3.1  簽約糖尿病患者健康改善情況

與首次健康體檢結果相比，簽約家庭醫生服務的糖尿病患者在末次健康體檢中HbA1C和LDL-C有明顯下降，SBP，DBP，FBG，TC無明顯改變，綜合達標率均有明顯上升，超重或肥胖率下降，但患者吸煙率和飲酒率上升、體育鍛煉率下降。

家庭醫生簽約服務模式對糖尿病患者的血糖、血脂、血壓控制具有積極作用，可明顯促進患者達到綜合控制目標，這對于降低患者發生相關并發癥的風險有十分重要的意義；但本研究結果顯示，家庭醫生簽約服務對患者生活方式的干預仍不充分，需加強對患者的健康教育，鼓勵患者適量運動、控煙、限酒。鑒于糖尿病是一種需要長期治療的慢性疾病，患者日常行為和自我管理能力是糖尿病控制與否的關鍵因素，因此，糖尿病的病情控制并非傳統意義上的治療而是系統的管理。家庭醫生在對患者開展降血糖、降血壓、調血脂的藥物治療外，還應對患者提供生活方式方面的指導、建議和督促，以全面促進患者的綜合管理，提升其健康水平。

3.2  簽約服務效果影響因素分析

單因素分析：本研究結果顯示，不合并高血壓、冠心病和腦卒中、所簽約社區屬于近城中心社區或先期試點社區、門診特殊病種、首次簽約的患者，以及SBP，HbA1C，FBG，LDL-C，TC更低的患者，更易實現綜合控制目標達標，而胰島素與口服降糖藥聯用和使用1種降壓藥的患者，其綜合達標情況較差。可見，高血壓、冠心病和腦卒中是影響患者綜合達標情況的重要合并癥；患者生理指標的基礎情況較好、在近城中心社區或先期試點社區接受服務也更易獲得良好控制；特殊病種門診也可促進糖尿病患者綜合達標；用藥方案也會對患者綜合達標情況產生重要影響。因此，為提高糖尿病患者的綜合達標率，家庭醫生團隊應加強對各項生理指標的監測并積極開展降血糖、降血壓、調血脂的綜合治療，以全面促進患者的綜合管理，提升其健康水平，并且根據患者的病情制訂更加適宜的用藥方案并提供用藥指導，使患者得到更加科學的治療。

多因素分析：本研究結果顯示，簽約社區屬于先期試點社區、首次簽約、HbA1C值更低、LDL-C值更低、簽約C類包的患者更易實現綜合達標，其中簽約社區是否為先期試點社區是患者綜合達標的最強影響因素。患者是否能實現綜合達標，除與患者自身的基礎病情及社會經濟學狀態有關外，也與所接受的服務密切相關。由于未獲取患者所簽約的具體團隊信息，本研究中僅就患者簽約的社區衛生服務中心進行了分析，發現先期試點的社區衛生服務中心所提供的家庭醫生服務對患者的健康管理有重要影響，可能是因為試點社區經過更長時間的探索，機構管理人員與家庭醫生團隊對服務模式和團隊運行更有經驗，因此也建議不同社區衛生服務中心之間增強溝通和交流，其他機構可向先期試點機構學習先進經驗，促進服務水平的提升；由于試點機構更早開展服務，其簽約患者接受照護的時間更長，這是患者綜合達標水平更高的原因之一；簽約C類包對糖尿病患者綜合達標水平有顯著影響，可能是因為C類包為定制的個體化服務包，可向簽約患者提供更有針對性的精細化醫療衛生服務，能盡可能地滿足其健康需求，因此在臨床實踐中，簽約C類包對于家庭醫生有效地對糖尿病患者進行管理具有重要價值。

綜上所述，家庭醫生服務模式對糖尿病患者的血糖、血脂、血壓控制有積極作用，可明顯促進患者達到綜合控制目標，但對患者生活方式的指導及生理指標的監測仍有待提高。簽約社區、首次簽約、HbA1C和LDL-C值的降低以及簽約C類包均會顯著促進患者的綜合達標水平。因此，建議家庭醫生簽約服務提供者積極指導患者形成健康的生活方式，配合積極的各項生理指標管理，以改善患者預后、減少并發癥發生、提高患者生命質量。同時建議家庭醫生團隊積極向先進試點學習經驗，根據患者需求提供更精細化的醫療衛生服務，進一步提高對糖尿病患者的服務水平。