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肺炎支原體肺炎（mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP）是我國 5 歲及以上兒童最主要的社區獲得性肺炎（CAP）。

一、肺炎支原體肺炎定義

1、肺炎支原體肺炎（MPP）：指肺炎支原體（MP）感染引起的肺部炎癥，可以累及支氣管、細支氣管、肺泡和肺間質。

2、難治性肺炎支原體肺炎（RMPP）：指 MPP 患兒使用大環內酯類抗菌藥物正規治療 7d 及以上，仍持續發熱、臨床征象及肺部影像學所見加重、出現肺外并發癥者。

3、大環內酯類藥物無反應性肺炎支原體肺炎（MUMPP）：指 MPP 患兒經過大環內酯類抗菌藥物正規治療 72h，仍持續發熱，臨床征象及肺部影像學無改善或呈進一步加重的 MPP。原因與 MP 耐藥、異常免疫炎癥反應以及混合感染等有關。臨床及時識別 MUMPP 更有利于早期有效的治療，減少重癥和后遺癥的發生。

（臨床用藥評價公眾號提示：MP 對大環內酯類抗菌藥物耐藥機制主要為 23S rRNA 基因 2063、2064或 2617 位點等堿基突變，其中 2063 或 2064 位點突變可導致高水平耐藥，2617 位點的堿基突變導致低水平耐藥。）

二、MPP臨床表現

MPP多見于 5 歲及以上兒童，但 5 歲以下兒童也可發病。以發熱、咳嗽為主要臨床表現，可伴有頭痛、流涕、咽痛、耳痛等。發熱以中高熱為主，持續高熱者預示病情重。咳嗽較為劇烈，可類似百日咳樣咳嗽。部分患兒有喘息表現，以嬰幼兒多見。肺部早期體征可不明顯，隨病情進展可出現呼吸音降低和干、濕性啰音。

三、MPP診斷

符合臨床和影像學表現，結合以下任何一項或兩項，即可診斷為 MPP：

（1）單份血清 MP 抗體滴度≥1:160（顆粒凝集法）；病程中雙份血清 MP 抗體滴度上升 4 倍及以上。臨床用藥評價公眾號提示：MP-IgM 抗體一般在感染后 4-5d 出現。

（2）MP-DNA 或 RNA 陽性。

四、MPP臨床分型

（一）輕癥MPP

不符合重癥表現者，病程多在 7-10d 左右，一般預后良好，不遺留后遺癥。

（二）重癥MPP（SMPP）

符合下列表現中的任何一項：

1.持續高熱（39℃以上）≥5 天或發熱≥7 天，體溫高峰無下降趨勢；

2.出現喘息、氣促、呼吸困難、胸痛、咯血等之一。這些表現與病變重、合并塑形性支氣管炎、哮喘發作、胸腔積液和肺栓塞等有關；

3.出現肺外并發癥，但未達到危重癥標準；

4.靜息狀態下，吸空氣時指脈氧飽和度≤0.93；

5.影像學表現以下情況之一者：（1）單個肺葉≥2/3 受累，存在均勻一致高密度實變或 2 個及以上肺葉出現高密度實變（無論受累面積大小），可伴有中到大量胸腔積液，也可伴有局限性細支氣管炎表現；(2)單肺彌漫性或雙側≥4/5 肺葉有細支氣管炎表現，可合并支氣管炎，并有黏液栓形成導致肺不張；

6.臨床癥狀進行性加重，影像學顯示病變范圍在 24-48h 進展超過 50%；

7.CRP、LDH、D-二聚體之一明顯升高者。

（三）危重癥MPP（FMPP）

指存在呼吸衰竭和（或）危及生命的嚴重肺外并發癥，需行機械通氣等生命支持者。

五、MPP治療原則

重點是早期識別和治療重癥MPP 和危重癥MPP。

最佳治療窗口期為發熱后 5-10d 以內，病程 14d 以后仍持續發熱，病情無好轉者，常遺留后遺癥。

鑒于 MPP 臨床表現的異質性，應根據分型制定個體化的治療方案。輕癥患兒除抗 MP 治療外，不應常規使用全身性糖皮質激素治療；重癥患兒應采取不同側重的綜合治療（抗感染、糖皮質激素、支氣管鏡、抗凝等聯合），既要關注混合感染，也要準確識別和治療過強炎癥反應及細胞因子風暴，若不及時控制，將可能增加混合感染和后遺癥的發生機率。

（一）一般和對癥治療

輕癥不需住院，密切觀察病情變化，檢測血常規和炎癥指標等，注意重癥和危重癥識別。充分休息和能量攝入，保證水和電解質平衡。結合病情給以適當氧療。正確服用退熱藥，對于有高凝狀態并禁食者，需補充水和電解質。干咳明顯影響休息者，可酌情應用鎮咳藥物。祛痰藥物包括口服和霧化藥物，也可輔助機械排痰、叩擊排痰等物理療法。

（二）抗 MP 治療

1、大環內酯類抗菌藥物

為   MPP 的首選治療，包括阿奇霉素、克拉霉素、紅霉素、羅紅霉素和乙酰吉他霉素。

阿奇霉素用法：輕癥可予   10mg/kg/d，qd，口服或靜滴，療程 3d，必要時可延長至 5d；或者第一日10mg/kg/d，qd，之后5mg/kg/d，連用 4 天。

重癥MPP推薦阿奇霉素靜滴，10mg/kg/d，qd，連用 7d 左右，間隔 3-4d 后開始第 2 個療程，總療程依據病情而定，多為 2-3 個療程，由靜脈轉換為口服給藥的時機為患兒病情減輕、臨床癥狀改善、體溫正常時。對嬰幼兒，阿奇霉素的使用尤其是靜脈制劑要慎重。大環內酯類抗菌藥物治療后 72h，根據體溫情況等初步評價藥物療效。

2、新型四環素類抗菌藥物

主要包括多西環素和米諾環素，是治療  MPP 的替代藥物，對耐藥 MPP 具有確切療效，用于可疑或確定的 MP 耐藥的 MUMPP、RMMP、SMPP 治療。由于可能導致牙齒發黃和牙釉質發育不良，僅適用于  8 歲以上兒童。臨床用藥評價公眾號提示：8 歲以下兒童使用屬超說明書用藥，需充分評估利弊，并取得家長知情同意。米諾環素的作用相對較強，多西環素的安全性較高，在推薦劑量和療程內，尚無持久牙齒黃染的報道。

多西環素：推薦劑量為  2mg/kg/次，q12h，口服或者靜脈。

米諾環素：首劑  4mg/kg/次（最大量不超過 200mg），間隔 12h 后應用維持量 2mg/kg/次（每次最大量不超過 100mg），q12h，口服一般療程為 10d。

3、喹諾酮類抗菌藥物

是治療 MPP 的替代藥物，對耐大環內酯類 MPP 具有確切的療效，用于可疑或確定 MP 耐藥 MUMPP、RMMP、SMPP 治療。由于存在幼年動物軟骨損傷和人類肌腱斷裂的風險，18 歲以下兒童使用屬超說明書用藥，需充分評估利弊，并取得家長知情同意。

（三）糖皮質激素治療

主要用于重癥和危重癥患兒，常規應用甲潑尼龍 2mg/kg/d，部分重癥患兒可能無效，需根據臨床表現、受累肺葉數量、肺實變范圍和密度、CRP 和 LDH 水平、既往經驗或療效調整劑量，可達 4-6mg/kg/d；少數患兒病情嚴重，存在過強免疫炎癥反應甚至細胞因子風暴，可能需要更大劑量。

需每日評估療效，若有效，應用 24h 后體溫明顯下降或者正常，若體溫降低未達預期，需考慮甲潑尼龍劑量不足、混合感染、診斷有誤、 出現并發癥或其他措施處置不當等因素。一旦體溫正常、臨床癥狀好轉、CRP 明顯下降，可逐漸減停，總療程一般不超過 14d。

甲潑尼龍減量過程中出現體溫反復，有可能是減量過快、出現并發癥、混合感染或藥物熱等因素。

（四）支氣管鏡介入治療

輕癥不推薦常規支氣管鏡檢查和治療。懷疑有黏液栓堵塞和塑形性支氣管炎（PB）的重癥患兒應盡早進行，以減少并發癥和后遺癥的發生。患兒病情危重、一般情況差、預計黏液栓和塑形物取出難度大等情況存在時，需全身麻醉，可采用負壓吸引、活檢鉗、異物鉗、冷凍、刷取等方法。對于因 PB 造成的嚴重呼吸衰竭，若常規機械通氣不能緩解，可在體外膜氧合（ECMO）下進行清除。

注意支氣管鏡檢查禁忌癥，懷疑合并肺栓塞者應慎用。已發生壞死性肺炎（NP）時，除非懷疑有 PB，一般不建議進行。做好術前、術中和術后管理，避免氣胸和皮下氣腫的發生，重癥患兒術后有可能呼吸困難加重，需觀察病情變化。支氣管鏡介入治療的次數根據病情而定。

（五）靜脈注射免疫球蛋白 G（IVIG）治療

合并中樞神經系統表現、重癥皮膚黏膜損害、血液系統表現等嚴重肺外并發癥，混合腺病毒感染的重癥MPP 或存在超強免疫炎癥反應，肺內損傷嚴重等推薦使用。建議 1g/kg/次，qd，療程 1-2d。

（六）胸腔引流

中到大量胸腔積液者應盡早進行胸腔穿刺抽液或胸腔閉式引流。單純 MPP 一般不會發生胸膜增厚、粘連和包裹性胸腔積液，無需外科治療。

（七）預防性抗凝治療

存在 D-二聚體明顯升高，但無肺栓塞臨床表現的重癥患者可考慮使用。多用低分子量肝素鈣 100U/kg/次,qd，皮下注射，一般 1-2 周。

（八）混合感染治療

1、抗細菌治療

如高度懷疑或已明確 MPP 合并肺炎鏈球菌（SP）、金黃色葡萄球菌（SA）感染，且耐藥的可能性較低，可聯合應用第二、三代頭孢類抗菌藥物，不推薦常規聯合限制使用的抗菌藥物如糖肽類、噁唑烷酮類及碳青霉烯類等；混合革蘭氏陰性菌感染多見于免疫功能缺陷者或 SMPP 的后期。

抗細菌治療方案應參考兒童 CAP、HAP 規范和指南。當所使用的抗 MP 藥物對混合感染的細菌也敏感時，尤其是使用喹諾酮類藥物，一般不建議額外再加用其他抗菌藥物。

2、抗病毒治療

混合腺病毒感染時，可應用 IVIG 治療，是否應用西多福韋根據藥物可及性、免疫功能狀態以及病情決定。合并流感時，可應用抗流感藥物。混合鼻病毒和呼吸道合胞病毒（RSV）等感染，可對癥治療。

3、抗真菌治療

原發性免疫功能缺陷患兒、病程長且長期應用大劑量糖皮質激素、氣管插管等患兒，可能合并曲霉或念珠菌感染。肺念珠菌感染病情較輕或氟康唑敏感者首選氟康唑，病情較重或氟康唑耐藥者可應用卡泊芬凈、伏立康唑或兩性霉素B（含脂質體）。肺曲霉感染采用伏立康唑或兩性霉素B（含脂質體）治療。

（來源：國家衛健委、臨床用藥評價）